Gonarthrose-Therapie

Orthopädische Hilfsmittel bei degenerativen Erkrankungen des Kniegelenkes

Gonarthrose-Therapie

Das ganzheitliche Konzept zur Therapie bei Gonarthrose

Gonarthrose ist eine häufige Erkrankung bei Erwachsenen mit einer hohen Prävalenz in der Gruppe der über 60-Jährigen. Die Merkmale: progressive Zerstörung des Gelenkknorpels unter Mitbeteiligung der Gelenkstrukturen wie Bänder, Knochen, synovialer und fibröser Gelenkkapsel sowie periartikulärer Muskulatur. Klinisch imponiert die Erkrankung mit entzündlichen und nicht entzündlichen Phasen. Nur ein Teil der Patienten mit radiologisch diagnostizierten Veränderungen hat Funktionsstörungen oder Schmerzen.1

Der chronische Verlauf ohne Aussicht auf Heilung erfordert langfristiges Vertrauen in der Arzt-Patienten-Beziehung.  

Leitliniengerechte Behandlung bei Gonarthrose nach der S2k-Leitlinie

Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) hat als federführende Fachgesellschaft im Januar 2018 eine S2k-Leitlinie zu Gonarthrose herausgegeben.1 Diese enthält Schlüsselempfehlungen für die Therapie:  

Jeder Patient braucht einen individuellen Therapieplan. Patientenindividuelle Kriterien sollten bei der Wahl der entsprechenden konservativen beziehungsweise operativen Therapieform mit einbezogen werden, beispielsweise:

  • der Schmerzgrad
  • das Aktivitätslevel
  • die Fehlstellung
  • das Alter des Patienten
  • das Ausmaß der Arthrose

In Abhängigkeit des Erkrankungsstadiums und der patientenindividuellen Faktoren sollte eine Operation erst dann erwogen werden, wenn die konservative Therapie die Schmerzfreiheit und Beweglichkeit nicht ausreichend wiederherstellen kann.

Das medi Gonarthrose-Therapiekonzept ist Teil der in der S2k-Leitlinie aufgeführten konservativen Therapiemaßnahmen und umfasst die folgenden Therapiephasen: 

Leitliniengerechte Behandlung bei Gonarthrose nach der S2k-Leitlinie

Entlastung und Stabilisierung in der konservativen Gonarthrose-Therapie

Wichtige Aspekte bei der konservativen Behandlung der Gonarthrose sind Entlastung und Stabilisierung. Beides kann der behandelnde Arzt durch den Einsatz von Orthesen erzielen. Evidenz-Nachweise belegen eine Schmerzreduktion und funktionelle Verbesserungen.1

Entlastungsorthesen am Kniegelenk (unloader braces) arbeiten nach dem 3-Punkt-Prinzip.1

So kann der Einsatz von Orthesen eine Varus- oder Valguskorrektur der Beinachse bewirken. Das überlastete Kompartiment wird somit entlastet: Es kommt zu einer Schmerzlinderung für den Patienten.

Belastung ohne Orthese

Belastung ohne Orthese

Belastung mit Orthese

Belastung mit Orthese: Schutz durch 3-Punkt Prinzip

Knieadduktionsmoment wird durch die Orthese signifikant reduziert

Im Vordergrund der Therapie steht hier insbesondere die mediale Gonarthrose. Sie entsteht, wenn das Adduktionsmoment im Kniegelenk erhöht ist.1 Zahlreiche biomechanische Studien haben gezeigt, dass das Knieadduktionsmoment durch eine Orthese signifikant reduziert werden kann.

Müller-Rath und Kollegen stellten 2011 eine randomisierte klinische und ganganalytische Studie mit der medi Entlastungsorthese M4s OA vor.2 Die über einen Zeitraum von 16 Wochen getragene Orthese führte bei den Patienten zu positiven Ergebnissen:

  • eine signifikante Reduktion des Knieadduktionsmomentes
  • eine Verbesserung der Befindlichkeitsskala
  • eine signifikante Verbesserung von funktionellen Knie- und Schmerzscores (Tegner-, Insall-, Lequesne-, WOMAC-Score, VAS) 

Brace-Test vor operativer Umstellungsosteotomie

Die valgisierende hohe tibiale Osteotomie (HTO) ist eine etablierte Behandlungsmöglichkeit bei Varusgonarthrose. Eine valgisierende Kniegelenksorthese hat durch mediale Druckentlastung einen Effekt, der mit der HTO durchaus vergleichbar ist.

Die Studie2 zeigt: Der Brace-Test mit der Orthese M4s OA ist bei Patienten mit Grenz-Indikationen für eine valgisierende HTO gut geeignet. Er gibt dem Chirurgen und dem Patienten präoperativ zusätzliche Informationen über das zu erwartende postoperative klinische Ergebnis und ermöglicht eine Einschätzung zur postoperativen Schmerzreduktion.3

Patientenindividuelle Faktoren beeinflussen die Verordnung

Bei der Wahl der Therapiemaßnahme und des entsprechenden Hilfsmittels ist es sinnvoll, patientenindividuelle Kriterien wie beispielsweise Schmerzgrad, Schweregrad der Arthrose und Bewegungsausmaß mit zu berücksichtigen.1

Vorteile für Sie als Arzt, wenn Sie patientenindividuell mit Knieorthesen therapieren

  •  Indikationsgerecht1,2
  • Entlastung am Kniegelenk
  • Schmerzreduktion
  • funktionelle Verbesserung
  • Patientenindividuell: breites Produktsortiment, hochwertige Patientenbetreuung
  • Wirtschaftlich: Knieorthesen sind verordnungsfähig und budgetneutral
medi Soft OA lightmedi Soft OAM.4s OA comfort
Schmerzgradgeringmoderathoch
Aktivitätsgradgeringhochmoderat
Fehlstellungleichtmoderathoch
Instabilitätleichtmoderathoch
ArthrosegradGrad 1-2Grad 2-3Grad 3-4


Rezeptbeispiel

Rezeptbeispiel M4s OA

 

Interview mit Prof. Dr. Philipp Niemeyer über medizinische Hilfsmittel in der Arthrose-Therapie

Prof. Dr. med. Philipp Niemeyer hat Humanmedizin an der Universität des Saarlandes und an der Albert-Ludwig-Universität Freiburg studiert. Ab 2008 war er als Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Freiburg tätig. 2013 wurde er dort zum Leiter der Sektion Kniegelenks- und Knorpelchirurgie der Klinik für Orthopädie ernannt. 2015 wechselte er zur Orthopädischen Chirurgie München (kurz: OCM), wo er seit 2017 Gesellschafter und Orthopäde im Kollegialsystem der OCM ist.

Der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit dem Schwerpunkt „Kniegelenkschirurgie“ ist Mitinitiator des „KnorpelRegister DGOU“4, einer Initiative der Arbeitsgemeinschaft Klinische Geweberegeneration der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU). Zudem ist er Gründungsmitglied der Deutschen Kniegesellschaft (DKG) und seit 2013 auch Vorstandsmitglied der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA).

Herr Professor Niemeyer, welche Bedeutung messen Sie Bandagen und anderen Hilfsmitteln wie Orthesen in der Arthrose-Therapie bei?

„Zunächst muss man innerhalb der Gruppe der Hilfsmittel differenzieren. Bei einer Bandage sehe ich als primäre Funktion deren positiven Einfluss auf die Eigenwahrnehmung am betroffenen Gelenk. Dadurch kommt ihr in der Arthrose-Therapie auch eine wichtige Bedeutung zu. Um ein Gelenk zu stabilisieren oder zu entlasten, werden bei Arthrose-Patienten jedoch in erster Linie Orthesen eingesetzt, vor allem bei der Gonarthrose. Basiert diese beispielsweise auf einer Varus-Fehlstellung, so führen spezielle Orthesen eine Entlastung herbei, indem sie das Bein vor dem seitlichen Ausbrechen schützen. Die aktuelle S2k-Leitlinie Gonarthrose bestätigt daher auch den Stellenwert dieser Hilfsmittel bei Arthrose, weil sie Schmerzen lindern können und die Mobilität der Patienten bei Gonarthrose fördern5.“

Entwickeln sich Bandagen und Orthesen aus Ihrer Sicht kontinuierlich weiter?

„Ja, definitiv. Die Orthesenversorgung ist deutlich individueller geworden – nicht nur den Patienten betreffend, sondern vor allem in Bezug auf Verletzungs- oder Erkrankungsmuster. Wir haben heute eine viel höhere Spezifität der Orthese, passend zum Erkrankungsmuster oder -stadium. Bei den Gonarthrose-Orthesen sehe ich eine klare Weiterentwicklung: Die Stärke dieser Produkte bestand einst vorrangig in ihrer Funktionalität, der wichtige Parameter Tragekomfort war limitiert. Hier haben die Hersteller mit entsprechenden Lösungen wie Soft-Orthesen reagiert und somit den Tragekomfort für die Patienten verbessert.“

Welche zukünftigen Entwicklungen könnten Sie sich noch vorstellen?

„Beim Tragekomfort der Hilfsmittel gibt es noch weiteres Potential, auch wenn sich in den letzten Jahren viel getan hat. Oder ich könnte mir auch Weiterentwicklungen in Richtung Sensorik vorstellen, die dem Patienten wichtige Rückmeldungen während der Therapie geben, beispielsweise wie weit er sein Knie strecken oder beugen sollte.“

Wie verläuft grundsätzlich die Therapie bei Arthrose?

„Der Krankheitsverlauf der Arthrose ist durch verschiedene Stadien charakterisiert. Zu Beginn der Behandlung wird die Ursache der Arthrose geklärt und Risikofaktoren des Patienten abgeleitet sowie quantifiziert. Gewisse Risikofaktoren können günstig beeinflusst werden, darunter beispielsweise bei Gonarthrose Übergewicht und Bewegungsmangel, Instabilitäten am Gelenk sowie Achsenfehlstellungen am Knie. So ist zum Beispiel mit einer Orthese die Simulation einer Achsenkorrektur am Knie möglich. Beim „Brace Test‘ wird einem Patienten mit Beinachsenfehlstellung wie einer Valgus-Beinstellung eine Orthese angelegt, die die Beinachsen korrigiert. Wird durch das Hilfsmittel die gewünschte Entlastung und damit eine Schmerzreduktion beim Patienten erreicht, ist eine Osteotomie oder eine dauerhafte Orthesenversorgung sinnvoll. Mit einer Orthese können aber auch asymmetrische Lastverteilungen dauerhaft konservativ behandelt werden. Beides ist im frühen Erkrankungsstadium sehr hilfreich.“

Welche weiteren Maßnahmen werden in der konservativen Therapie von Arthrose eingesetzt?

„Eine sinnvolle Maßnahme, auch bei weiteren typischen Arthroseformen wie der Hüft- oder Sprunggelenkarthrose, ist die Gewichtsreduzierung bei übergewichtigen Patienten. Diese kann durch eine gesunde, ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung erzielt werden. Aber auch normalgewichtige Patienten sollten auf eine gesunde Lebensweise achten. Ergänzend können Bandagen, eine Muskulatur stärkende Physiotherapie und kurzfristig Schmerzmittel helfen. Es gibt keine einzelne Maßnahme, die allein ausschlaggebend ist. Letztendlich besteht eine konservative Therapie aus mehreren Bausteinen.“

Und wann ist eine Operation unumgänglich?

„Eine gelenkerhaltende Operation sollte bereits in einem frühen Stadium in Betracht gezogen werden, da dadurch der weitere Verlauf der Krankheit aufgehalten werden kann. Dies ist zum Beispiel bei deutlichen Achsenfehlstellungen und fokalen, also punktuell und lokal begrenzten Knorpelschäden der Fall. Aber auch bei Meniskusrupturen, bei denen die Chance besteht, den Meniskus durch eine Naht zu erhalten, ist eine Operation sinnvoll.“

Hätten Sie auch ein konkretes Beispiel?

„Es geht in erster Linie darum, die Ursache für die Arthrose auszuschalten. Dabei sind beim Knie die Achsenfehlstellungen das Thema Nummer eins. In diesem Fall wird in der Regel operiert und das Gelenk bleibt erhalten. Zwar könnten die Symptome mit einer orthopädischen Schuheinlage oft gelindert werden, aber wir erreichen biomechanisch nicht das Ergebnis einer operativen Maßnahme, bei der eine Achsenkorrektur erzielt wird. Dennoch sind Hilfsmittel wie Einlagen und Orthesen unverzichtbar in der Arthrose-Therapie.“

Wann ist eine gelenkerhaltende Operation nicht mehr möglich und damit ein künstlicher Gelenkersatz, eine Endoprothese, notwendig?

„Ist die Arthrose beim Patienten weit fortgeschritten, kann eine Operation und damit ein Gelenk- oder Teilgelenkersatz erforderlich sein. In diesem Stadium liegt eine starke Abnutzung der Knorpelschicht vor, sodass eine reibungsarme Gelenkbewegung nicht mehr möglich ist. Durch den Abrieb kommt es zu schmerzhaften Entzündungen, Schwellungen und Ergüssen, die eine Bewegungseinschränkung bedingen und den Patienten in seiner Lebensqualität einschränken.“

Wie wichtig ist bei Arthrose das Selbstmanagement des Patienten?

„Sehr wichtig. Der Patient, der für sich selbst Verantwortung übernimmt, erzielt mit hoher Wahrscheinlichkeit ein besseres Therapieergebnis. Das gilt sowohl für die konservative Therapie als auch für die postoperative Therapie.“

Wie können der Arzt, der Physiotherapeut und der Fachhandel den Patienten zum Selbstmanagement motivieren?

„Indem sie den Patienten über seine Erkrankung und die Therapiemöglichkeiten umfassend aufklären. Versteht der Patient, warum einzelne Maßnahmen für ihn sinnvoll oder sogar notwendig sind, ist er in der Regel auch motiviert, selbst aktiv mitzuarbeiten. Erfahrungsgemäß ist die Therapie dann auch erfolgreicher.“

Welche Rolle spielen hierbei zusätzliche Services von Hilfsmittelherstellern, wie zum Beispiel Therapie-Apps?

„Neue Möglichkeiten wie Apps setzen schon während der Therapie beim Selbstmanagement des Patienten an. Ich finde diesen Ansatz sehr wichtig und verspreche mir davon eine höhere Therapietreue der Patienten. Der Patient sollte eine Rückmeldung bekommen, wenn er etwas gut macht, oder an wichtige Maßnahmen wie das Einhalten des Streckungs- und Beugegrades erinnert werden.“

Worauf ist dabei aus ärztlicher Sicht zu achten?

„Eigentraining oder Sport sind grundsätzlich zu fördern, sollten aber nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt durchgeführt werden. Er berät zur Art, zur Intensität und zum Umfang der Übungen, die der Patient absolvieren kann.“

Welche Erwartungen stellen Sie an einen kompetenten Orthopädietechniker oder Sanitätsfachhändler?

„Oberste Priorität hat die individuelle Anpassung des Hilfsmittels an den Patienten und dessen Bedürfnisse. Während des Krankheitsverlaufs ändert sich möglicherweise der Muskelstatus. So ist der Oberschenkelumfang zu Beginn der Tragedauer beispielsweise geringer, wenn sich die Muskelmasse reduziert hat. Trainiert der Patient kontinuierlich, baut er an Muskelmasse wieder auf und der Muskelstatus verbessert sich. Dann könnte eine Anpassung der Orthese notwendig sein, damit sie nicht drückt. Außerdem sollten die Schwellungszustände des Patienten berücksichtigt werden. Der Patient braucht einen kontinuierlichen Ansprechpartner, der ihn betreut und das Hilfsmittel auf ihn anpasst.“

Worauf sollte der Orthopädietechniker oder Sanitätsfachhändler noch Wert legen?

„Ihm sollte bewusst sein, welche wichtige Funktion er in Bezug auf die Nachbehandlung einer OP oder während einer konservativen Therapie für den Patienten hat, um ihn optimal zu betreuen. Dazu zählt neben der Anpassung des Hilfsmittels auch die Beratung hinsichtlich der Handhabung und das Beantworten von Fragen, die der Patient hat, wie: Kann er mit dem Produkt duschen?“

Kontakt für Ärzte

Tel.: 0921 912-977 | Fax: 0921 912-377 | E-Mail: aerzte.service@medi.de | Mo.- Fr. 8.00 - 17.00 Uhr

Quellen:

1 S2k-Leitlinie Gonarthrose. AWMF-Registernummer 033 – 004; Stand 18.12.17. Online veröffentlicht unter: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/033-004.html (Letzter Zugriff 05.09.2018).
2 Müller-Rath R et al. Klinische und ganganalytische Untersuchung einer valgisierenden Kniegelenkentlastungsorthese in der Therapie der medialen Gonarthrose. Z Orthop Unfall 2011;149(2):160-165.
3 Minzlaff P et al. Valgus bracing in symptomatic varus malalignment for testing the expectable "unloading effect" following valgus high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015;23(7):1964-1970.
4 Das „KnorpelRegister DGOU“ erfasst „Behandlungsergebnisse und Komplikationen nach operativen knorpelregenerativen Eingriffen sowie nach konservativen Therapien bei Patienten mit Knorpelschäden am Kniegelenk, an der Hüfte und am Sprunggelenk zur Qualitätssicherung und wissenschaftlichen Analyse“. Siehe: https://www.knorpelregister-dgou.de/knorpelregister-dgou/
S2k-Leitlinie Gonarthrose; Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC); AWMF Registernummer: 033-004. Online veröffentlicht unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/033-004.html (letzter Zugriff: 18.03.2019)