Leitfaden für MDK-Gutachten und Krankenkassenanfragen

Erstellung von Gutachten, Stellungnahmen und deren Abrechnungsmöglichkeiten

Leitfaden für MDK-Gutachten und Krankenkassenanfragen

Quellen zur Orientierung bei der Bearbeitung von MDK-Prüfungen und Arzt-Auskünften

Als Arzt beantworten Sie regelmäßig Anfragen von Krankenkassen und erstellen Gutachten für den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung). Möglichkeiten zur Orientierung, wann Sie zu Auskünften verpflichtet sind und wann es Ihnen erlaubt ist, Auskünfte gegenüber Krankenkassen und anderen zu geben, finden Sie in

  1. gesetzlichen Regelungen,
  2. Bundesmantelverträgen,
  3. Vordruckvereinbarungen zwischen der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen.

Danach ist der Vertragsarzt befugt und verpflichtet, den Kassen für deren gesetzliche Aufgaben Auskünfte zu erteilen sowie Bescheinigungen, Zeugnisse, Berichte und Gutachten zu erstellen.

Vordrucke: Auskunftspflicht des Arztes

Vordrucke: Auskunftspflicht des Arztes

Für diese Auskünfte gibt es verpflichtende Vordrucke. Anfragen von Krankenkassen auf diesen vereinbarten Vordrucken müssen beantwortet werden. Ergänzt eine Kasse zusätzliche Fragen auf dem Vordruck oder ändert Fragen ab, haben Sie das Recht, diese Fragen abzulehnen.

Auskünfte, Bescheinigungen, Zeugnisse, Berichte und Gutachten dürfen nur dann auf nicht vereinbarten Vordrucken angefordert werden, wenn diese zur Klärung des Sachverhaltes nicht ausreichen oder nicht existieren. In solchen Fällen muss Ihnen die Krankenkasse die Rechtsgrundlage für die Auskunftspflicht angeben.

Vertragsarzt: Abrechnungen und Auskünfte an die Krankenkasse

Die Abrechnung der Auskünfte durch Sie als Vertragsarzt erfolgt nach den Leistungspositionen des EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab). Die Gebührennummer, nach der zu vergüten ist, finden Sie auf den Vordrucken. Schriftliche Anfragen, die über Bescheinigungen, Zeugnisse oder einfache Auskünfte hinausgehen, sollten Sie unbeantwortet an die Kasse zurückreichen oder privat nach GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) liquidieren. Das gilt auch für Anfragen, für die es keine Vordrucke gibt, so die Empfehlung der KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung).

Diese Angaben können oder müssen Sie als Arzt verweigern

Kassen fordern oft auch ärztliche Auskünfte zur aktuellen Behandlung des Patienten, zu Rehabilitationsmaßnahmen oder zur Ursache einer Arbeitsunfähigkeit. Sie können Angaben hierzu verweigern. Es sei denn, der Patient hat der Weitergabe zugestimmt. Unterlagen zu Befunden, Arztberichten oder Krankenhausentlassungsberichten dürfen auch dann nicht herausgegeben werden, wenn der Patient der Weitergabe zugestimmt hat. Ein Auskunftsrecht hierzu steht nur dem MDK zu.

medi Lesetipp: Was Sie bei Anfragen und beim Erstellen von Gutachten beachten müssen

Weitere Informationen zum Thema bietet eine Broschüre der KV Niedersachsen und Ärztekammer Niedersachsen „Der schnelle Überblick: Anfragen von Krankenkassen, MDK, Behörden und Anderen“ sowie eine Kurzbroschüre der KV Bayerns „Anfragen von gesetzlichen Krankenkassen“ (Letzter Zugriff: 15.08.2018).

In den Broschüren finden Sie Hinweise darauf, was Sie bei Anfragen und beim Erstellen von Gutachten beachten müssen. Zudem enthalten Sie Antworten auf häufige Fragen, ergänzt um vereinbarte Vordrucke und hilfreiche Musterbriefe.

Quelle

Broschüre KV Niedersachsen und Ärztekammer Niedersachsen „Der schnelle Überblick: Anfragen von Krankenkassen, MDK und Anderen (Letzter Zugriff: 15.08.2018)