MDK- und Krankenkassenanfragen beantworten

Regelmäßig erstellen Sie als Arzt auf Grundlage Ihrer Therapiehoheit Gutachten für Krankenkassen, den MDK oder Behörden, beantworten Anfragen oder füllen Vordrucke aus.

Arzt und Krankenschwester besprechen sich -

Quellen zur Orientierung

Drei Quellen geben Ihnen die notwendige Orientierung, wann Sie zu Auskünften verpflichtet sind und wann es Ihnen erlaubt ist, Auskünfte gegenüber Krankenkassen und anderen zu geben.

  1. Gesetzliche Regelungen
  2. Bundesmantelverträge
  3. Vordruckvereinbarungen zwischen der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen.

Danach ist der Vertragsarzt befugt und verpflichtet, den Kassen für deren gesetzliche Aufgaben Auskünfte zu erteilen sowie Bescheinigungen, Zeugnisse, Berichte und Gutachten zu erstellen. 

Verpflichtende Vordrucke

Für diese Auskünfte gibt es verpflichtende Vordrucke. Anfragen von Krankenkassen auf diesen vereinbarten Vordrucken müssen beantwortet werden. Ergänzt eine Kasse zusätzliche Fragen auf dem Vordruck oder ändert Fragen ab, haben Sie das Recht, diese Fragen abzulehnen.

Auskünfte, Bescheinigungen, Zeugnisse, Berichte und Gutachten dürfen nur dann auf nicht vereinbarten Vordrucken angefordert werden, wenn diese zur Klärung des Sachverhaltes nicht ausreichen oder nicht existieren. In solchen Fällen muss Ihnen die Krankenkasse die Rechtsgrundlage für die Auskunftspflicht angeben.

Abrechnung und Auskünfte

Die Abrechnung der Auskünfte durch Sie als Vertragsarzt erfolgt nach den Leistungspositionen des EBM. Die Gebührennummer, nach der zu vergüten ist, befindet sich auf den Vordrucken. Schriftliche Anfragen, die über Bescheinigungen, Zeugnisse oder einfache Auskünfte hinausgehen, sollten Sie unbeantwortet an die Kasse zurückreichen oder sie privat nach GOÄ liquidieren. Das gilt auch für Anfragen, für die es keine Vordrucke gibt, so die Empfehlung der KBV.

Kassen fordern oft auch ärztliche Auskünfte zur aktuellen Behandlung des Patienten, zu Rehabilitationsmaßnahmen oder zur Ursache einer Arbeitsunfähigkeit. Sie können Angaben hierzu verweigern. Es sei denn, der Patient hat der Weitergabe schriftlich zugestimmt. Unterlagen zu Befunden, Arztberichten oder Krankenhausentlassungsberichten dürfen auch dann nicht herausgegeben werden, wenn der Patient der Weitergabe zugestimmt hat. Ein Auskunftsrecht hierzu steht nur dem MDK zu.

medi Lesetipp

Weitere Informationen zum Thema bietet eine Broschüre der KV Westfalen-Lippe "Ein leidiges Thema: Anfragen von Krankenkassen, MDK, Behörden und anderen".

In der Broschüre finden Sie Hinweise darauf, was Sie bei Anfragen und beim Erstellen von Gutachten beachten müssen. Zudem enthält sie Antworten auf häufige Fragen, ergänzt um vereinbarte Vordrucke und hilfreiche Musterbriefe.

Quelle: MDK Broschüre

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